후유장해진단서,
언제 발급받아야 하나

원칙은 사고일로부터 180일입니다

약관은 장해지급률이 사고일(질병은 진단확정일)부터 180일 안에 확정되지 않으면, 180일이 되는 날의 의사 진단을 기초로 고정될 것으로 인정되는 상태를 장해지급률로 정한다고 적고 있습니다.

근거 · 표준약관(보험업감독업무시행세칙 별표15) 보험금 지급에 관한 세부규정

예를 들어 3월 11일 계단에서 넘어져 다리가 골절됐다면, 180일이 되는 9월 7일이 장해 상태를 정하는 기준일입니다. 기준이 되는 날은 병원에 처음 간 날이 아니라 실제로 다친 날입니다. 관절이 덜 움직이는 장해, 척추 압박골절, 무릎 동요관절처럼 대부분의 장해가 이 원칙을 따릅니다.

180일 전에 발급받으면

장해가 시간이 지나며 나아질 수 있어서, 약관은 일정 기간 경과를 지켜본 뒤 굳은 상태를 평가하게 합니다. 그래서 180일이 지나기 전에 발급받은 진단서로 청구하면, 보험사가 장해 상태가 아직 고정되지 않았다는 이유로 지급을 보류하거나 180일 이후 다시 진단받으라고 하는 일이 많습니다.

180일 전에도 확정되는 장해

약관이 180일 기준을 쓰는 것은 그 안에 장해가 확정되지 않는 경우입니다. 수술로 상태가 이미 정해져 되돌릴 수 없는 장해는 180일을 기다리지 않고 평가받을 수 있다고 봅니다.

근거 · 장해분류표(표준약관 부표) 팔·다리·척추 장해 · 「180일 이내에 확정되지 않는 경우」 문구에서 끌어낸 해석

이런 경우 180일 경과를 기다리느라 청구가 늦어질 필요가 없습니다. 다만 같은 수술이라도 남은 기능장해 정도를 따로 평가하는 항목은 경과를 볼 수 있으니, 어떤 장해 항목으로 청구하는지부터 정해야 합니다.

금속판·나사가 남아 있으면 빼낸 뒤 평가합니다

골절 부위를 고정하려고 넣은 금속판이나 나사 때문에 관절이 덜 움직인다면, 장해는 그 금속을 빼낸 뒤의 상태로 평가합니다. 빼낼 수 없는 경우에만 넣은 상태로 평가합니다.

그래서 180일이 지났더라도 제거 수술 계획이 있으면 평가가 그 뒤로 미뤄질 수 있습니다. 제거 수술을 하지 않기로 했거나 제거가 의학적으로 어렵다면, 그 사정을 진단서에 남겨 두는 것이 좋습니다.

180일보다 더 기다려야 하는 장해

장해분류표가 판정 시기를 따로 정한 장해는 180일 원칙이 아니라 그 시기를 따릅니다.

근거 · 장해분류표(표준약관 부표) 신경계·정신행동, 눈, 귀, 입, 척추 장해판정기준

세 갈래로 정리하면

여기에 금속 내고정물이 남아 있는지가 겹치면 평가 시점이 다시 달라집니다. 내 장해가 어느 갈래인지, 진단서를 언제 어떤 항목으로 발급받아야 하는지는 장해 항목마다 따로 따져야 합니다.

자주 묻는 질문

180일은 언제부터 세나요?

상해는 실제로 다친 날(재해일), 질병은 진단이 확정된 날부터 셉니다. 병원에 처음 간 날이나 수술한 날이 아닙니다.

180일 전에 진단서를 받으면 보험금을 못 받나요?

못 받는 것은 아닙니다. 장해가 아직 고정되지 않았다는 이유로 지급이 보류되는 일이 많고, 180일이 지난 뒤 다시 진단받아 평가받으면 됩니다. 수술로 상태가 이미 정해진 장해라면 180일 전에도 평가받을 수 있습니다.

금속판을 아직 안 뺐는데 지금 청구해도 되나요?

금속판이 관절이 덜 움직이는 원인이라면, 장해는 금속을 빼낸 뒤의 상태로 평가하는 것이 원칙입니다. 제거가 불가능한 경우에만 넣은 상태로 평가합니다. 제거 계획이 없거나 어렵다면 그 사정을 진단서에 남기는 것이 좋습니다.

뇌손상인데 180일이 지나서 진단서를 받았습니다. 맞는 시기인가요?

신경계 장해는 발병·외상 후 12개월 동안 치료한 뒤 평가하고, 정신행동 장해는 18개월(의식상실 1개월 이상이면 12개월)이 원칙입니다. 180일 무렵의 진단서로는 판정 시기가 이르다는 반박을 받을 수 있습니다.