거절 통보에는
이유가 적혀 있습니다

거절 사유는 네 갈래로 나뉩니다

거절·삭감 통보의 문구는 회사마다 다르지만, 근거가 되는 구조는 대체로 다음 넷 중 하나입니다. 어디에 해당하는지에 따라 준비할 자료가 갈립니다.

같은 사안이라도 회사가 어느 쪽을 들었느냐에 따라 필요한 자료가 다릅니다. 알릴 의무를 문제 삼았다면 가입 전 진료 기록이, 인과관계를 문제 삼았다면 사고 직후의 초진 기록과 영상이 중심이 됩니다.

계약일자가 적용 기준표를 가릅니다

후유장해 보험금은 약관에 붙은 장해분류표의 지급률로 정해집니다. 이 분류표는 그동안 두 차례 크게 바뀌었고, 가입 시점의 분류표가 그대로 적용됩니다. 지금 기준으로 조회한 지급률이 내 계약에는 해당하지 않을 수 있습니다.

근거 · 보험 표준약관 장해분류표(2005년 개정, 2018년 4월 1일 시행 개정)

다툼이 생기는 지점은 대개 지급률을 몇 퍼센트로 볼 것인가입니다. 같은 진단명이라도 관절 운동 범위를 어떻게 측정했는지, 영구 장해로 볼 것인지 한시 장해로 볼 것인지에 따라 결과가 달라집니다.

손해사정으로 다룰 수 있는 것

손해사정사는 손해액이 얼마인지를 산정하고, 그 근거를 문서로 남기는 일을 합니다. 의무기록과 약관을 맞대어 지급 대상인지, 얼마인지를 따지고 손해사정서로 제출합니다.

보험회사가 든 근거가 사실관계와 맞지 않거나, 약관 문언보다 좁게 해석했을 때 손해사정으로 다툴 자리가 생깁니다. 반대로 사실관계 자체가 명확히 면책에 걸리는 경우에는 손해사정을 붙여도 결과가 달라지지 않습니다.

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