실비 청구 서류는 세 가지가 기본입니다
실손의료비는 정액 담보와 달리 실제로 낸 진료비를 보상합니다. 그래서 얼마를 냈는지, 무슨 병으로 냈는지, 어떤 항목이었는지 세 가지가 확인돼야 합니다. 서류가 세 종류인 이유가 여기 있습니다.
| 서류 | 무엇을 증명하나 |
|---|---|
| 진료비 영수증 (진료비 계산서) | 낸 금액과 급여·비급여 구분. 항목 구분이 되는 표준 영수증이어야 합니다. 연말정산용 진료비 납입확인서로는 대체되지 않습니다 |
| 진단명 확인 서류 | 질병분류코드가 적힌 서류. 처방전·진단서·통원확인서·진료확인서·소견서 중 하나면 됩니다 |
| 진료비 세부내역서 | 어떤 처치를 얼마에 받았는지. 비급여 항목이 있을 때 필요합니다 |
여기에 신분증 사본, 보험회사 양식의 보험금 청구서, 보험금을 받을 본인 명의 계좌가 따라붙습니다. 청구서는 앱으로 넣으면 화면에서 바로 작성되므로 따로 내려받을 일이 없습니다.
금액이 넘어가면 서류가 붙습니다
같은 진료라도 청구 금액이 커지면 요구 서류가 달라집니다. 기준선은 두 개입니다.
| 청구 금액 | 달라지는 지점 |
|---|---|
| 10만원 이하 | 동일 상병의 외래·처방조제 합산액이 소액이면 진단명 확인 서류를 생략하는 회사가 있습니다. 회사마다 다르므로 확인하고 떼십시오 |
| 100만원 이하 | 사본으로 청구됩니다. 휴대전화로 찍어 앱에 올리는 방식이 여기 해당합니다 |
| 100만원 초과 | 원본 제출이 원칙입니다. 진단서를 별도로 요구할 가능성이 높아집니다 |
사본 인정 기준은 금융감독원이 소액 보험금 청구 편의를 위해 확대한 것으로, 보험회사 공통으로 적용됩니다. 100만원은 건별이 아니라 피보험자별 지급총액 기준인 회사가 있으니, 여러 건을 한꺼번에 내실 때는 합산액을 보십시오.
통원·입원·약제비로 갈립니다
| 구분 | 준비할 것 |
|---|---|
| 통원 | 일자별 진료비 영수증 · 질병분류코드가 적힌 처방전 · 비급여가 있으면 진료비 세부내역서 |
| 입원 | 진료비 영수증 · 진료비 세부내역서 · 진단명이 확인되는 서류(진단서 또는 입퇴원확인서) |
| 약제비 | 약제비 계산서·영수증 · 처방전 |
| 상해로 인한 치료 | 위 서류에 더해 사고 경위를 확인할 수 있는 자료를 요구받을 수 있습니다 |
입원 건에서 진단서는 발급비가 부담되는 서류입니다. 진단명이 기재된 입퇴원확인서로 갈음되는 경우가 있으므로, 진단서부터 떼기 전에 보험회사에 어느 쪽으로 받는지 물어보시는 편이 낫습니다.
어디로 내느냐 — 세 갈래
| 경로 | 설명 |
|---|---|
| 실손24 | 병원이 서류를 보험회사로 직접 전송합니다. 종이 서류를 뗄 일이 없습니다. 다만 병원이 연계돼 있어야 씁니다 |
| 보험회사 앱·홈페이지 | 서류를 찍어 올립니다. 100만원 이하 사본 청구가 여기서 끝납니다. 가장 널리 쓰이는 경로입니다 |
| 팩스·고객센터·방문 | 원본을 내야 하거나 앱이 어려운 경우. 고액 건은 이쪽으로 안내받는 일이 있습니다 |
실손24는 병원이 연계돼 있어야 됩니다
실손보험 청구 전산화는 2024년 10월 병원급 의료기관과 보건소부터 시작해 2025년 10월 의원·약국까지 확대됐습니다. 제도 대상이라고 모든 병원이 자동으로 연결되는 것은 아니고, 요양기관이 시스템에 연계해야 씁니다. 확대 시행 초기 기준으로 연계율은 전체 요양기관의 10% 안팎이었고 지금도 올라가는 중입니다. 다녀온 병원이 연계돼 있는지는 지도 앱에서 확인됩니다.
보험회사 앱은 어디든 됩니다
삼성화재·현대해상·DB손해보험·KB손해보험·메리츠화재·한화손해보험·롯데손해보험·흥국화재·농협손해보험·하나손해보험·캐롯손해보험, 그리고 삼성생명·교보생명·한화생명·신한라이프·미래에셋생명·NH농협생명 모두 앱과 홈페이지에서 실비 청구를 받습니다. 필요한 서류는 위에 정리한 것과 같고, 회사에 따라 요구 항목이 조금씩 다릅니다.
언제까지 내고, 언제 나오나
| 구분 | 기한 |
|---|---|
| 청구할 수 있는 기간 | 진료일부터 3년 (보험금청구권 소멸시효) |
| 지급 원칙 | 서류 접수일부터 3영업일 이내 |
| 조사·확인이 필요한 경우 | 접수일부터 10영업일 이내 |
| 그래도 늦어질 때 | 지연 사유와 지급예정일을 통지해야 하고, 지급예정일은 접수일부터 30영업일 이내에서 정합니다 |
지급기일을 넘기면 보험계약대출 이율로 계산한 지연이자가 붙습니다. 조사가 길어질 때는 가지급 제도를 요청할 수 있습니다. 보험회사가 추정하는 보험금의 50% 범위에서 먼저 받는 제도로, 대부분의 약관에 들어 있습니다.
서류를 낸 다음에 오는 연락
소액 통원 건은 서류만으로 끝납니다. 그런데 금액이 크거나 확인이 필요한 건은 접수 뒤에 손해사정사가 배정됐다거나 방문하겠다는 연락이 옵니다. 여기서부터 성격이 달라집니다.
보험업법은 보험회사가 자기 보험사고를 스스로 사정하는 것을 금지합니다. 그래서 보험회사는 손해사정을 자회사나 외부 업체에 위탁합니다. 전화에 찍히는 상호가 가입한 보험회사와 달라도, 손해사정서는 보험회사로 갑니다.
상호로 어느 보험회사인지 확인하는 법, 현장심사를 거부하는 것이 실효적인지까지 정리했습니다.
3영업일·10영업일·20일이 각각 무엇의 기한인지 표로 정리했습니다.
기한이 3영업일입니다. 접수해 주시면 통화로 어느 단계인지 확인하고, 보험회사에 낼 서류는 저희가 준비합니다. 선임권 건은 현장 확인 방문이 필요해 부산 울산 경남에서 받습니다.
소비자 선임권 신청하기 → 상담 자체는 비용이 발생하지 않습니다.자주 묻는 질문
- 진단서를 꼭 떼야 하나요?
- 통원 건은 질병분류코드가 적힌 처방전으로 갈음되는 경우가 대부분입니다. 입원 건에서도 진단명이 기재된 입퇴원확인서로 되는 경우가 있습니다. 진단서는 발급비가 높으므로 떼기 전에 보험회사에 어느 서류로 받는지 물어보십시오.
- 진료비 세부내역서는 언제 필요한가요?
- 비급여 항목이 있을 때 필요합니다. 급여만 있으면 생략되는 경우가 많습니다. 다만 도수치료처럼 급여와 비급여가 섞이는 항목은 회사에 따라 요구합니다.
- 사진으로 찍어서 내도 되나요?
- 청구 금액 100만원까지는 사본으로 청구할 수 있어 휴대전화 촬영본이 인정됩니다. 100만원을 넘으면 원본 제출이 원칙입니다. 100만원을 건별이 아니라 피보험자별 지급총액으로 보는 회사가 있으니 여러 건을 모아 내실 때는 합산액을 확인하십시오.
- 몇 년 전 진료도 청구되나요?
- 보험금청구권의 소멸시효는 3년입니다. 그 안이라면 지나간 진료도 청구할 수 있고 여러 건을 모아서 내도 됩니다.
- 실손보험이 여러 개인데 서류를 각각 떼야 하나요?
- 한 보험회사에 청구하면서 다른 회사로 전송을 요청하면 청구서류 접수대행이 됩니다. 서류를 한 번만 떼도 됩니다. 실손의료비에만 해당하고 정액형 보험금은 각각 청구해야 합니다.
- 실손24를 쓰면 서류가 아예 필요 없나요?
- 병원이 실손24에 연계돼 있으면 계산서·영수증, 진료비 세부산정내역서, 처방전이 전자적으로 전송돼 종이 서류를 뗄 일이 없습니다. 다만 모든 요양기관이 연계된 것은 아니어서, 다녀온 병원이 연계돼 있는지 먼저 확인해야 합니다.
- 접수했는데 손해사정사가 방문한다고 연락이 왔습니다.
- 보험회사가 손해사정을 자회사나 외부 업체에 위탁하는 구조라 상호가 다를 수 있습니다. 이 연락은 선임권 안내를 겸하는 경우가 많고, 안내일부터 3영업일 안에 선임 의사를 밝히면 조사를 맡는 손해사정사가 바뀝니다. 착수 전이면 보수는 보험회사가 부담합니다.
- 보험금이 3영업일이 지나도 안 나옵니다.
- 조사나 확인이 필요한 경우 10영업일까지 늘어납니다. 그마저 넘길 것으로 예상되면 보험회사가 지연 사유와 지급예정일을 통지해야 하고, 지급예정일은 접수일부터 30영업일 이내에서 정합니다. 조사가 길어질 때는 추정 보험금의 50% 범위에서 가지급을 요청할 수 있습니다.
서류를 냈는데 진행이 막혀 있다면
어느 단계에서 멈춰 있는지, 무엇을 더 요구받고 있는지는 받으신 안내를 들어봐야 판단할 수 있습니다. 통화에서 확인해 드립니다.
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