의료자문은 아무 때나 요청할 수 있는 것이 아닙니다
보험사가 의료자문을 의뢰할 수 있는 요건은 감독규정에 정해져 있습니다. 보험업감독규정 제4-35조의2와 보험업감독업무시행세칙 제2-34조의2가 근거이며, 2021년 8월 1일부터 시행되고 있습니다.
아래 여섯 가지 중 하나에 해당해야 의료자문을 의뢰할 수 있습니다.
- 담당의사가 소견 제공을 거부하거나 소견이 불분명한 경우
- 청구 내용과 제출된 의학적 증거가 서로 다른 경우
- 의학적 재검토가 필요한 경우
- 의학적 정보가 부족한 경우
- 고도의 의학 전문분야 판단이 필요한 경우
- 청구권자가 요청하고 보험사가 동의한 경우
동의서에는 세 가지가 담겨야 합니다
보험사가 의료자문을 실시하려면 청구권자가 이해할 수 있도록 다음을 설명하고 동의를 받아야 합니다.
| 항목 | 확인할 내용 |
|---|---|
| 의뢰 사유 | 위 여섯 가지 요건 중 어디에 해당하는지 |
| 자문 내용 | 무엇을 자문의에게 묻는지 — 진단명 자체인지, 인과관계인지, 향후 치료 필요성인지 |
| 제공 자료 | 자문의에게 어떤 의무기록·검사 결과를 넘기는지 |
근거 · 보험업감독규정 제4-35조의2
동의서 양식이 이 세 항목 없이 "의료자문에 동의합니다" 한 줄로만 돼 있다면, 위 세 가지를 서면으로 요청할 수 있습니다. 무엇에 동의하는지 특정되지 않은 동의는 나중에 자문 범위를 다툴 때 근거가 약해집니다.
동의하지 않으면 어떻게 되나
동의 절차 자체가 감독규정에 요구된다는 것은, 동의하지 않을 수 있다는 것을 전제로 합니다. 다만 동의를 거부한다고 청구가 자동으로 인정되는 것은 아닙니다.
보험사는 이미 제출된 의무기록과 담당의사 소견을 근거로 심사를 계속해야 합니다. 의료자문 결과만을 이유로 지급을 거절해서는 안 되며, 명확한 반증이 없으면 지체 없이 보험금을 지급해야 하는 것이 원칙입니다.
동의를 거부하면 보험사가 담당의사 소견만으로 판단하기 어렵다고 볼 수도 있습니다. 그 경우 쟁점이 무엇인지, 담당의사 소견서를 보완해서 낼 수 있는지를 먼저 검토하는 편이 실익이 있습니다.
주치의와 자문의 소견이 다를 때
자문 결과가 담당의사 소견과 다르게 나오는 경우가 있습니다. 이때 자문의 소견이 곧바로 우선하는 것은 아닙니다.
보험사는 자문 결과 하나만으로 지급 여부를 결정할 수 없고, 제출된 전체 의학적 증거를 종합해 판단해야 합니다. 자문의는 통상 진료기록만으로 서면 소견을 내는 반면, 담당의사는 직접 진찰·치료한 경과를 근거로 소견을 냅니다. 이 차이 자체가 담당의사 소견에 힘을 싣는 사정이 됩니다.
의료자문 결과를 근거로 부지급 통보를 받으셨다면, 그 사유가 면책·인과관계 부인·지급사유 미해당 중 어디에 해당하는지에 따라 준비할 자료가 달라집니다.
자문의 소견에 반박할 때는 담당의사에게 소견서 보완을 요청하거나, 필요하면 별도 진료과 소견을 추가로 받아 제출하는 방법이 있습니다. 자문 결과지 자체(자문의 성명·소속 포함)를 보험사에 요청해 근거를 확인하는 것이 먼저입니다.
비용은 원칙적으로 보험사가 부담합니다
보험사가 필요에 따라 의뢰하는 의료자문의 비용은 보험사가 부담하는 것이 원칙입니다. 청구권자에게 자문 비용을 청구하는 것은 정상적인 절차가 아닙니다.
다만 위 요건 중 "청구권자가 요청하고 보험사가 동의한 경우"처럼 청구권자 쪽에서 자문을 원해 진행하는 경우에는 비용 부담이 달라질 수 있습니다. 누가 비용을 부담하는지는 동의 전에 확인해야 합니다.
동의서에 서명하기 전 확인 목록
| 확인 사항 | 왜 확인하나 |
|---|---|
| 자문 의뢰 사유가 요건 6가지 중 무엇인지 적혀 있는가 | 사유 없는 자문 의뢰는 절차 근거가 약합니다 |
| 무엇을 묻는 자문인지 특정돼 있는가 | 범위가 넓으면 자문 결과의 신빙성을 다투기 어려워집니다 |
| 어떤 자료가 자문의에게 넘어가는지 적혀 있는가 | 필요 이상의 자료가 넘어가는지 확인해야 합니다 |
| 비용 부담 주체가 명시돼 있는가 | 원칙은 보험사 부담입니다 |
| 자문 결과 통지 시점과 방법이 안내됐는가 | 결과를 못 받으면 반박할 기회 자체가 없습니다 |
다섯 가지 중 하나라도 비어 있으면, 서명 전에 서면으로 보완을 요청할 수 있습니다.
자주 묻는 질문
- 의료자문 동의서에 서명하면 불리해지나요?
- 서명 자체가 불리한 것은 아닙니다. 다만 무엇에 동의하는지(사유·내용·제공 자료) 특정되지 않은 채 서명하면, 나중에 자문 범위나 결과를 다툴 근거가 약해집니다. 세 가지가 적혀 있는지 먼저 확인하십시오.
- 의료자문을 거부하면 보험금이 안 나오나요?
- 동의 거부와 지급 거절은 별개입니다. 보험사는 이미 제출된 의무기록과 담당의사 소견으로 심사를 계속해야 하며, 의료자문 결과만을 이유로 지급을 거절할 수 없습니다. 다만 쟁점이 남아 있다면 심사가 늦어질 수 있습니다.
- 자문의 소견이 담당의사 소견과 다르면 자문의 말이 맞나요?
- 아닙니다. 보험사는 자문 결과 하나만으로 판단할 수 없고 전체 의학적 증거를 종합해야 합니다. 직접 진찰한 담당의사 소견이 서류만 검토한 자문의 소견보다 가벼이 취급될 이유가 없습니다.
- 의료자문 비용을 저더러 내라고 하는데 맞나요?
- 보험사가 필요에 따라 의뢰하는 자문이라면 비용은 보험사 부담이 원칙입니다. 청구권자가 직접 자문을 요청한 경우가 아니라면 비용 청구 근거를 확인해보십시오.
- 자문 결과를 알려주지 않으면 어떻게 하나요?
- 자문을 근거로 지급 여부를 결정했다면 그 결과를 확인할 수 있어야 반박이 가능합니다. 자문의 성명·소속과 소견 내용을 서면으로 요청하십시오.
검토가 필요하시다면
의료자문 동의서와 통보서 내용을 알려주시면 자문 사유가 요건에 맞는지, 자문 결과에 반박할 지점이 있는지 먼저 정리해 드립니다. 실익이 없는 사안이면 그렇다고 말씀드립니다.